健康保険受給権確認請求事件

(平成23年10月25日最高裁)

事件番号  平成22(行ツ)19

 

この裁判では、

単独であれば保険診療となる療法と先進医療であり

自由診療である療法とを併用する混合診療における

保険診療に相当する診療部分に係る保険給付の可否について

裁判所が見解を示しました。

 

最高裁判所の見解

評価療養の要件に該当しない先進医療に係る混合診療においては

保険診療相当部分についても保険給付を行うことは

できない旨の解釈(混合診療保険給付外の原則)が,

法86条の規定の文理のみから直ちに導かれるものとはいい難いものの,

同条において評価療養について

保険外併用療養費に係る制度が定められたことについては,

一つの疾病に対する療養のうち,保険給付の対象とならない

自費の支出を要する診療部分(先進医療に相当する診療部分等)

のあることを前提として

(法86条4項において準用する法85条5項参照),

基本的に保険給付の対象となる診療部分(保険診療相当部分)について

金銭支給をすることを想定して設計されたものと解してこそ,

被保険者が一部負担金以外には支払を要しない現物給付としての

療養の給付に係る制度とは別に,これに含まれない金銭支給としての

保険給付である保険外併用療養費に係る制度を設けたことが

意味のあるものとなることに加え,前記の制度の趣旨及び

目的や健康保険法の法体系全体の整合性等の観点からすれば,

上記の解釈が導かれるものと解するのが相当である。

 

すなわち,保険医が特殊な療法又は新しい療法等を行うこと及び

所定の医薬品以外の薬物を患者に施用し又は処方すること並びに

保険医療機関が被保険者から療養の給付に係る

一部負担金の額を超える金額の支払を受けることが

原則として禁止される中で,先進医療に係る混合診療については,

保険医療における安全性及び有効性を脅かし,

患者側に不当な負担を生じさせる医療行為が行われること

自体を抑止する趣旨を徹底するとともに,

医療の公平性や財源等を含めた

健康保険制度全体の運用の在り方を考慮して,

保険医療機関等の届出や提供される医療の内容などの

評価療養の要件に該当するものとして行われた場合にのみ,

上記の各禁止を例外的に解除し,基本的に被保険者の受ける

療養全体のうちの保険診療相当部分について実質的に療養の給付と

同内容の保険給付を金銭で支給することを想定して,

法86条所定の保険外併用療養費に係る

制度が創設されたものと解されるのであって,

このような制度の趣旨及び目的や

法体系全体の整合性等の観点からすれば,

法は,先進医療に係る混合診療のうち先進医療が

評価療養の要件に該当しないため保険外併用療養費の

支給要件を満たさないものに関しては,被保険者の受けた

療養全体のうちの保険診療相当部分についても保険給付を

一切行わないものとする混合診療保険給付外の原則を採ることを前提として,

保険外併用療養費の支給要件や算定方法等に関する

法86条等の規定を定めたものというべきであり,

規定の文言上その趣旨が必ずしも明瞭に示されているとは

いい難い面はあるものの,同条等について上記の

原則の趣旨に沿った解釈を導くことができるものということができる。

 

(4) 以上のとおりであるから,法86条等の規定の解釈として,

単独であれば療養の給付に当たる診療(保険診療)となる療法と

先進医療であり療養の給付に当たらない診療(自由診療)である療法とを

併用する混合診療において,その先進医療が評価療養の要件に該当しないために

その混合診療が保険外併用療養費の支給要件を満たさない場合には,

後者の診療部分(自由診療部分)のみならず,

前者の診療部分(保険診療相当部分)についても

保険給付を行うことはできないものと解するのが相当である。

 

・全文はこちら(裁判所ホームページの本裁判のページ)

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